阜阳欣奕华材料科技有限公司“2019.3.15” 事故应急处置评估报告

发布时间:2020-05-18 12:09 作者:陶玉红 来源:安徽省应急管理厅 阅读: 字体:[] [] 保护视力色:       

2019年3月22日,省政府成立阜阳欣奕华材料科技有限公司“2019.3.15”事故调查组。根据《国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知》(安委〔2013〕8号)和《国家安全监管总局办公厅关于印发<生产安全事故应急处置评估暂行办法>的通知》(安监总厅应急〔2014〕95号)规定,事故调查组设立应急处置评估组,负责对事发地政府、事故单位应急处置工作情况进行评估。

应急处置评估组根据现场勘查、查阅文档、问询有关人员等方式收集的材料,对本次事故应急处置工作评估如下:

一、事故基本情况

2019年3月15日7时30分许,阜阳欣奕华材料科技有限公司在清理乙二醇水箱过程中发生4人窒息事故。本起事故共造成2人经抢救后死亡;1人经治疗后出院;1人深度昏迷,尚处医疗救治中。

二、事故先期处置及事故信息报送流转情况

(一)事故单位

2019年3月15日7时37分许,3名外包工(田虎、张文山、张秀侠)进入阜阳欣奕华材料科技有限公司厂区内,实施乙二醇水箱清理作业。乙二醇水箱为长方体结构,高5米,水箱人孔位于顶部。田虎、张文山通过水箱外壁竖梯登上乙二醇水箱顶部,张秀侠在水箱外的地面处。7时40分许,张秀侠听到张文山呼喊“田虎在水箱内摔倒”,即向欣奕华公司员工求援。员工孔信带领孙多銮等人赶到现场,看见水箱内有2人躺倒。孙多銮随后也进入水箱,晕倒。孔信系好安全带、佩戴过滤式呼吸防护用品进入水箱后晕倒,现场人员随即将孔信拉出水箱。

7时59分,欣奕华公司员工拨打110、120、119报警。

8时至8时15分,欣奕华公司2名员工佩戴空气呼吸器进入水箱,将孙多銮、张文山、田虎3人救出水箱。

8时10分许,现场员工向公司董事长、总经理报告事故。 

(二)事发地政府有关部门

1、参与处置相关部门

7时59分,阜阳市公安局110接警,指令阜阳市公安局现代产业园区分局出警,8时8分到达事故现场。

8时8分,阜阳市消防支队特勤中队接到报警赶赴现场救援。

8时1分,阜阳市紧急救援中心120接到匿名电话报警,安医附院阜阳分院于8时12分到达事故现场。8时26分,4名遇险人员被送往安医附院阜阳分院救治,孔信由事故单位派车送去,其他3人由赶到现场的120救护车护送。

2、阜合园区管委会

8时10分,阜合园区接该园区公安分局事故电话报告后,园区主要负责人赶赴现场,并前往安医阜阳附院看望遇险人员。

9时30分,阜合园区向市政府应急办电话报送事故信息;11时20分,传真报告事故进展情况。

3、阜阳市政府及有关部门

8时35分,阜阳市应急局接到市政府应急办的事故信息电话通知后,电话报省应急管理厅、市委办、市政府办。12时30分,做了书面报告,并就遇险人员抢救进展情况做了续报。

9时26分,阜阳市政府主要领导到安医阜阳附院看望遇险人员;10时,到事故现场,布置调度事故处置工作。

三、事故救援指挥及响应情况

事故发生后,省、市领导均就事故处置作出布置安排。阜阳市政府成立了“3.15”事故现场指挥部,下设现场处置组,负责清理现场、消除危险,以防次生灾害;事故调查组,负责封存资料,查清事故原因,控制相关责任人;医疗救治组,负责抢救遇险人员。阜阳市政府及其有关部门、阜合园管委会根据现场指挥部分工开展了事故处置工作。 

(一)救援处置和资源保障情况

本次事故现场救援,卫生医疗单位出动救护车3辆、医护人员9人;公安部门出动警车4辆、民警13人;消防部门出动救援车2辆、官兵10人。

阜阳市卫健委调动2台血液透析机及相关专家赶赴安医阜阳附院抢救遇险人员。

(二)事故信息发布情况

事故发生后,阜阳市人民政府网政务公开栏目及时向社会通报该起事故及应急救援信息。阜阳市应急管理局、园区党工委、公安网监等相关部门及时关注社会舆情及网络动态。整个处置过程中,社会反映平稳。

(三)事故善后处置情况

根据现场指挥部分工,阜合园区负责落实对园区所有企业安全生产情况进行调查摸排,防范生产安全事故;并做好遇难家属安抚等善后工作。

截至目前,死者张文山、田虎家属与阜阳欣奕华材料科技有限公司就民事赔偿已达成一致意见,遗体已火化;孙多銮尚处于昏迷状态,安医附院阜阳分院正对其全力救治中;孔信已出院。

五、事故单位和事发地政府应急责任落实情况

(一)事故相关单位应急处置责任落实情况

本起事故属典型的受限空间违章作业导致事故发生情况。

事故反映出阜阳欣奕华材料科技有限公司安全生产主体责任不落实,应急管理工作严重缺位。具体如下:

1.受限空间作业属国标《化学品生产单位特殊作业安全规范》规定的特殊作业,须办理作业审批;进入受限空间作业,安全措施和作业环境应符合相关要求。事发时,外包人员在未办理作业审批、未知作业条件是否安全、现场也无应急救援器材的情况下,违章实施作业。

2.企业对未外包作业人员进行受限空间作业应急知识培训,相关人员不具备基本的安全常识、风险识别、应急处置及防护能力。事故发生过程中,田虎未佩戴个体防护用品进入受限空间作业遇险,张文山、孙多銮等盲目施救,应急处置不当,导致事故扩大。

3. 作业现场未配置任何应急救援器材,发生事故时无法及时有效救援。(7时40分,田虎等遇险;8时,公司其他员工才穿戴空气呼吸器进入水箱救人;至8时16分,将孙多銮、张文山、田虎依次救出)。

(二)事发地政府应急处置责任落实情况

事故发生后,阜阳市各级政府及有关部门组织开展现场救援和善后处置工作,履行了相关应急处置责任。

六、有关工作建议

外包作业人员,大多为农民工,缺乏基本的风险识别和应急处置技能。类似事故往往伴生因盲目施救造成事故后果扩大。受限空间作业属于化学品生产单位特殊作业,其作业环境危险性及事故风险性高;当发生事故时,第一时间的有效救援是减少人员伤亡和降低事故后果的关键因素。 

因此,负有安全监管职责的部门应将外包作业和受限空间作业纳入安全生产应急管理重点内容。企业一是应加强外包人员应急培训,经考核合格方能上岗;二是针对受限空间作业,开展风险识别,编制应急处置卡,加强应急培训,配置防护用品和救援器材,同时将其列入应急演练的重点内容;以切实增强员工自救互救能力,提高救援有效性。

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