安全评价机构变更申请表

发布时间:2015-05-28 09:49    来源:行政审批办公室    阅读: 次   字体:[] []   保护视力色:       

 

 

安全评价机构变更


   

 

 

 

机构名称:                                

 

资质证书编号:                            

 

所在地:              市、县

 

人:                                

 

填报日期:                           

 

 

 

国家安全生产监督管理总局制

 

      

    

1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。

2.本表由申请变更机构逐项如实填写,应使用计算机打印,签字处由签名人手工签名,字迹工整、清晰。

3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。

4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照(证书)的正副本复印件附在表后一并上报。

5.申请变更机构名称的,应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料(主要包括管理制度,过程控制文件,安全评价人员资格证书复印件,安全评价人员的劳务合同,技术专家简历、专业能力、聘用证明,安全评价技术负责人简历,安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等)。

电话:010-64463341  64464013

地址:北京市东城区和平里北街21    邮政编码:100713


 


变更前情况

机构名称

 

 

注册地址

 

 

办公地址

 

 

法定代表人

 

联系人

 

 

   

 

 

 

 

E-Mail

 

邮政编码

 

 

法人执照(证书)编号

 

 

注册资金(开

办费)(万元)

 

安全评价资

格人员数量

 

变更事项

  变更机构名称  □ 变更机构注册地址  □变更机构办公地址

  变更法定代表人  □ 变更法人执照(证书)编号

  变更注册资金(开办费)  □ 其他

 

变更后情况

机构名称

 

 

注册地址

 

 

办公地址

 

 

法定代表人

 

联系人

 

 

   

 

 

 

 

E-Mail

 

邮政编码

 

 

法人执照(证书)编号

 

 

注册资金(开

办费)(万元)

 

安全评价资

格人员数量

 

 


 

 

 

资格证书编号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(不够可加页)

注:申请变更机构名称时应填此表,变更其他事项不需填写此表。


 

变更原因:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(不够可加页)

申请变更机构盖章(如申请变更机构名称,应同时加盖变更前、后机构公章):

 

   

 

批准人:

              

 

 

所在地市级安全生产监督管理部门审查意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(盖章)

     

备注

 

 


分享到: